Deklaracja korzystania ze świetlicy szkolnej - plik do druku

Upoważnienie do odbioru dziecka ze świetlicy

 

DEKLARACJA KORZYSTANIA DZIECKA ZE ŚWIETLICY SZKOLNEJ

W SZKOLE PODSTAWOWEJ NR 1 w KOWARACH

 

Deklaruję chęć korzystania mojego dziecka......................................................... z klasy.......... ze świetlicy szkolnej SP 1 w Kowarach w roku szkolnym……………/……………... Oświadczam, że zapoznałam/em się z Regulaminem świetlicy w Szkole Podstawowej nr 1 w Kowarach (adres: sp1kowary.edupage.org w zakładce DLA RODZICÓW) i zobowiązuję się go przestrzegać. Zobowiązuję się również do punktualnego odbierania mojego dziecka (zgodnie z godziną wskazaną w deklaracji), jednocześnie biorę odpowiedzialność za bezpieczeństwo mojego dziecka pozostającego poza godzinami pracy świetlicy szkolnej.

 

............................................................................

(podpis rodzica lub opiekuna prawnego)

 

I. INFORMACJE O OPIEKUNACH I PRZYCZYNACH KORZYSTANIA ZE ŚWIETLICY:

Imiona i nazwiska rodziców/prawnych opiekunów …………………………………………………………………………………………

Telefony kontaktowe: ojciec: ........................................... matka:...............................................................

Przyczyny uzasadniające ubieganie się o miejsce w świetlicy (należy podkreślić wybraną):

a) Dziecko musi dłużej przebywać w szkole ze względu na fakt, pracy obojga rodziców,

b) Dziecko musi dłużej przebywać w szkole ze względu na fakt, dojazdów do szkoły,

c) Dziecko musi dłużej przebywać w szkole z powodu zajęć pozalekcyjnych .

 

II. INFORMACJE O GODZINACH ODBIORU DZIECKA ZE ŚWIETLICY

W jakich dniach i jakich godzinach dziecko będzie przebywać w świetlicy?

a) Poniedziałek: przed lekcjami…………………… po lekcjach……………………..

b) Wtorek: przed lekcjami…………………… po lekcjach……………………..

c) Środa: przed lekcjami…………………… po lekcjach……………………..

d) Czwartek: przed lekcjami…………………… po lekcjach……………………..

e) Piątek: przed lekcjami…………………… po lekcjach……………………..

 

Dziecko będzie mogło być odbierane prze osobę nie będącą rodzicem/prawnym opiekunem,zgodnie z zapisami w Regulaminie świetlicy w Szkole Podstawowej nr 1 w Kowarach (sp1kowary.edupage.org w zakładce DLA RODZICÓW)

III. UCZESTNICTWO DZIECI W ZAJĘCIACH DODATKOWYCH

Oświadczam, że moje dziecko może samodzielnie wychodzić ze świetlicy na zajęcia dodatkowe zorganizowanie na terenie szkoły

........................................................................................................................................

data, czytelny podpis obojga rodziców/ opiekunów

IV. SAMODZIELNY POWRÓT DO DOMU- zezwolenie stałe (dotyczy dzieci, które ukończyły 7 lat)

Wyrażam zgodę na samodzielny powrót do domu mojego dziecka,

…………………………………………………………………………………………

(imię i nazwisko ucznia)

Oświadczam, że ponoszę pełną odpowiedzialność za samodzielny powrót dziecka do domu.

………………………….…………………………..

data, czytelny podpis obojga rodziców/ opiekunów

V. INFORMACJE O PRZECIWWSKAZANIACH

Dziecko ma przeciwwskazania lekarskie do zajęć ruchowych i sportowych na boisku szkolnym (w jakim zakresie)

Inne przeciwwskazania: .................................................................................................

VI. ZAINTERESOWANIA LUB UZDOLNIENIA DZIECKA …………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….